form persyaratan
Jakarta, ................................2017
Dengan Hormat,
Mohon kiranya dapat diisi kolom yang kosong ini sebagai Persyaratan Pengajuan Pinjaman
atau Kerjasama kepada Founder untuk proyek yang sedang dikerjakan.
Adapun persyaratannya adalah sebagai berikut :
1.
2. Data Pemohon/ Data of Applicant :
Nama Pemohon/ Name of Applicant : .....................................................
Nama Perusahaan/ Company Name : .....................................................
Jenis Usaha : .....................................................
Tingkat/ Grade : a. > 500M – 1T
b. >100M – 500M
b. < 100M
c. < 10M
Jabatan/ Title : .....................................................
Alamat sesuai KTP/Address as in Identity Card :
.....................................................
.....................................................
Nomer Telepon/ Phone Number : a. Ada b. Tidak
ada
1.
2. Data Perusahaan/ Data of Company :
Profil Perusahaan/ Company Profile : a. Ada b. Tidak
ada
Perijinan Usaha/ Legality of Company : a. Lengkap b.
Tidak lengkap
Laporan Keuangan/ Financial Report(Last 2 Years) : a. Ada b. Tidak
ada
Rekening Koran/ Checking Account : a. Ada b. Tidak
ada
Sisa Pinjaman Berjalan/ Outstanding Loan : a. Bank b. Founder
*Total Pinjaman/ Total Loan : Rp.
...............................................
(....................................................)
Pengecekan keuangan di BI/ BI Checking : a. Clear b. Black
List
*The Reason if Black List :
......................................................
......................................................
1.
2. Data Proyek/ Data of Project :
Jenis Proyek/ Type of Project : .....................................................
Daerah Proyek/ Area Project :
.....................................................
Perijinan Proyek/ Legalities of Project : a. Lengkap b.
Tidak Lengkap
Status Kepemilikan Tanah/ Status of Land Ownership : a.Pribadi
b. Orang lain
c. BOT (Built, Operate
and Transfer)
Total Nilai Proyek/ Total Investment of Project : Rp.
...............................................
(....................................................)
Total Pengajuan Dana/ Total Fund Applications : Rp.
...............................................
Jangka Waktu Pekerjaan/ Grass Period :
.....................................................
Lama Pengembalian Dana/Tenor/ Break Even Point :
.....................................................
Status Proyek Terakhir/ Last Status of Project :
.....................................................
.....................................................
.....................................................
Skema Pengajuan Pendanaan/ Scheme of Fund : a.Pinjaman b.
Kerjasama
1.
2. Pengajuan Pinjaman : Bunga ............%,
Diskonto ...........%
3.
4. Penganjuan Kerjasama : Sharing Profit = ............%
Pemohon
............% Founder
1.
2. Data yang akan dilampirkan setelah dinyatakan dapat diproses :
●
● Profil Perusahaan/ Company Profile
●
● Nomer Telepon Pemohon/ Phone Number of Applicant
●
● Perijinan Usaha/ Legalities of Company
●
● Laporan Keuangan/ Financial Report(Last 2 Years)
●
● Rekening Koran/ Checking Account
●
● Perijinan Proyek/ Legalities of Project
●
● Perputaran Keuangan Proyek/ Cash Flow of Project
●
● Studi Kelayakan/ Feasibility Study of Project
●
● Surat Pengajuan Pinjaman atau Kerjasama/ Letter of Loan or Join Venture
(Materai)
●
● Surat Komitmen Komisi Mediasi/ Letter of Comitment Fee for Arranger (Materai)
Note :
Mohon diberikan sedikit penjelasan mengenai proyek tersebut sesingkat mungkin dengan
menitik beratkan hanya pada :
1.
2. Pandangan mengenai Perusahaan atas proyek/ Overview of Project
3.
4. Kemampuan Perusahaan dalam pengembaliannya/ Capability of Company
5.
6. Jangka Panjang Proyek/ Prospective of Project
7.
8. Orientasi pada Keuntungan Usaha/ Profit oriented
Terima kasih atas kerjasamanya.
Best Regards,
M. Dadan S. Gumilar